『「平成22年12月14日に他都市より電話で引き継いだケース」報告書』の後味の悪さ

昨日の青葉区議員団会議(青葉区選出の市議と県議で構成しています。)で、『「平成22年12月14日に他都市より電話で引き継いだケース」報告書』が出されました。
昨年12月、浜松市から横浜市青葉区に転入した母子について、浜松市側から育児支援の依頼があったにもかかわらず、青葉区が1か月以上、母子と連絡をとらず、放置していたことが報道され明るみになった一件です。
私は、この一件については、区が引き継ぎを受けたケースへの対応が遅れたことも問題ですが、病死(乳幼児突然死症候群)と診断されたからとの理由で、引き継ぎ業務や区局の情報共有のあり方など、本来検証されるべきことが全く問題とされなかったことも問題であると指摘させていただいてきました。(活動レポート:子どもの命に向き合う仕事 青葉区の事例から)青葉区の福祉保健センターに来所しており、「親子関係が気になる」といった情報も残されていましたが、報告書には、「子どもは低栄養状態であり、病院からの通報も検討する」(搬送先病院の医師)という記述もありました。
2月〜3月当時、横浜市会は定例会が開催されており、常任委員会や予算特別委員会の真っ最中でした。その際、青葉区職員は「なぜ調査をするのか、調査をして何がしたいのか」、「何も話すことはない」と、一切調査を拒否してきました。さらに、議会が閉じてから、福祉保健センター長から「申し訳ない、お話の時間を持ちたい」という電話をいただいたという経過があります。
「乳幼児突然死症候群(SIDS)の診断の手引き」には、乳幼児突然死症候群(SIDS)は、生後2ヵ月から6ヵ月に多く、稀には1歳以上で発症することがある。〜その診断のためには、乳幼児突然死症候群(SIDS)以外に突然の死をもたらす疾患および窒息や虐待などの外因死との鑑別が必要である。と記されています。
私は、上記の視点から検証を求めて来ました。『「平成22年12月14日に他都市より電話で引き継いだケース」報告書』という報告書のタイトルにも、曖昧な結末の後味の悪さを感じるのです。
当時の責任職は他の部所に移動、そして、報告書の責任は「青葉区役所」。本当にこれでよいのでしょうか。